DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

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	Il/la sottoscritto/a 

	nato a                                           il  

	residente a                                   in 

	consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, 
	richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000	

DICHIARA
	
	[  ] di essere nato/a a ........................................................................... (.................) il ............................		
	[  ] di essere residente a ..........................................................................................................................
	[  ] di essere cittadino italiano (oppure) ......................................................................................................
	[  ] di godere dei diritti civili e politici
	[  ] di essere: celibe/nubile/di stato libero
	[  ] di essere coniugato/a con ...................................................................................................................
	[  ] di essere vedovo/a di ..........................................................................................................................
	[  ] di essere divorziato/a da .....................................................................................................................
	[  ] che la famiglia convivente si compone di:
		(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)		(rapporto di parentela)
	
	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	..............................................................................................................................................................

	[  ] di essere tuttora vivente
	[  ] che il/la figlio/a è nato/a in data .......................... a ......................................................... (.................)
	[  ] che il proprio ................................  ..................................................................... nato il ....................
			(rapporto di parentela)		(cognome e nome)
	     a .............................................................. e residente a ....................................................................
	     è morto in data ........................... a ....................................................................................................
	[  ] di essere iscritto nell'albo o elenco .......................................................................................................
	     tenuto da pubblica amministrazione .................................................... di .............................................
	[  ] di appartenere all'ordine professionale ...................................................................................................
	[  ] titolo di studio posseduto ...................................................................... rilasciato dalla scuola/università
	     .............................................................................. di ........................................................................
	[  ] esami sostenuti ..................................... presso la scuola/università ......................................................
	     di ........................................................................................................................................................
	[  ] qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di 
	     aggiornamento e di qualificazione tecnica ...............................................................................................
	[  ] situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da 
	     leggi speciali, per l'anno ................. è la seguente .................................................................................
	[  ] assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell'ammontare corrisposto ............................
      	     ...........................................................................................................................................................

	[  ] possesso e numero del codice fiscale ....................................................................................................
	[  ] partita IVA e qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria ....................................................
	     ...........................................................................................................................................................
	[  ] stato di disoccupazione
	[  ] qualità di pensionato e categoria di pensione .........................................................................................
	[  ] qualità di studente presso la scuola/università .................................... di ...............................................
	[  ] qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ......................
	     ..........................................................................................................................................................
	[  ] iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo .........................................................
	[  ] di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle
	     attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ..............................................................................
	     ..........................................................................................................................................................
	[  ] di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano 
	     l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel 
	     casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
	[  ] di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
	[  ] qualità di vivenza a carico di ................................................................................................................
	[  ] nei registri dello stato civile del comune di ............................................................................ risulta che
	     .........................................................................................................................................................
	[  ] di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

	Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/e da produrre.

	Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali
	raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per
	il quale la presente dichiarazione viene resa

	..................................................
		(luogo, data)
								IL DICHIARANTE

							.................................................

	
	La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli 
	effetti le normali certificazioni richiesti o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai 
	gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.